กฎหมายบังคับ

ขั้นตอนหลังจากรับเอกสารแบบ ( direct claim )

เมื่อบริษัทประกัน ได้รับเอกสารครบถ้วน บริษัทประกัน ต้องจ่ายสินไหมภายใน 15 วัน หลังจากนั้นบริษัทประกันมีสิทธิ์ตรวจสอบความถูกต้องภายใน 90 วัน

หากเกิน 15 วัน หลังจากเอกสารยื่นเคลมครบถ้วนแล้วพิจารณาสินไหมยังไม่เสร็จสิ้น บริษัทประกันต้องจ่ายดอกเบี้ย 15% ต่อปี ของสินไหมคำนวณลดต้นลดดอกให้กับผู้เอาประกัน

หากเกิน 90 วัน บริษัทประกันยังไม่จ่ายสินไหม คปภ. จะปรับบริษัทประกัน 200,000 ถึง 500,000 บาท และ ปรับต่อวันละ 20,000 บาท จนกว่าจะจ่ายสินไหมทดแทนให้กับผู้เอาประกัน

การเคลมประกัน 2 แบบ

ทั้ง 2แบบ คือ แบบสำรองจ่ายไปก่อน (Direct claim) และ แฟกซ์เคลม ไม่ต้องสำรองจ่าย(Fax claim)

1. Fax Claim (บริษัทจ่ายตรงกับโรงพยาบาล)

คือ ไม่สำรองต้องจ่าย หรือ ไม่ต้องจ่ายค่ารักษา (ยกเว้นแค่มีส่วนเกินเช่นส่วนเกินค่าห้อง) เพียงแค่ยื่นบัตรประกันสุขภาพ หรือ บัตรประจำตัวประชาชน ให้กับเจ้าหน้าที่ จะดำเนินเรื่องเอกสารให้ครบถ้วน

เมื่อออกจากโรงพยาบาล ลูกค้าไม่ต้องตกใจหากต้องไปที่ฝ่ายการเงิน เพียงแค่ลูกค้าเซ็นชื่อของผู้เอาประกัน หรือ จ่ายส่วนเกิน เช่นค่าห้องที่ผู้เอาประกันต้องจ่ายเอง และ รับยากลับบ้าน(ถ้ามี)

2. Direct claim (สำรองจ่าย)

ไดเรคเคลม คือ จ่ายเงินค่ารักษาก่อน ไม่ได้หมายความว่าจ่ายเองหรือ ประกันไม่จ่าย เป็นเพียงแค่ถูกปฎิเสธจากข้อแรกมา เพื่อตรวจสอบเพิ่มเติม โดยผู้เอาประกันจะต้องนำเอกสารทั้งหมด มายื่นเคลมกับบริษัทโดยตรง

สาเหตุที่ต้องสำรองจ่าย

1. ใช้สิทธิโรงพยาบาล/ คลินิกที่ไม่ใช้คู่สัญญา

2. ยังไม่เข้าเงื่อนไข (ระยะเวลารอคอย)

3. บริษัทสงสัยว่าโรคที่รักษาอาจเป็นก่อนการทำประกันแล้วไม่ได้เปิดเผยตั้งแต่แรก ต้องตรวจสอบประวัติเพิ่มเติม

บางกรณีในการเคลมประกัน บริษัทประกันสุขภาพอาจจะต้องมีการขอข้อมูลเพิ่มเติมเกี่ยวกับประวัติสุขภาพของผู้ป่วยที่มาใช้บริการก่อน ดังนั้นจึงจำเป็นต้อง “สำรองจ่าย” ก่อนในเบื้องต้น เมื่อทางบริษัทได้ข้อมูลเกี่ยวกับประวัติสุขภาพเรียบร้อยแล้ว จึงพิจารณาเคลมเงินค่ารักษาให้ภายหลัง

เมื่อต้องสำรองจ่าย กี่วันถึงจะได้เงินคืน ?

การที่ต้องสำรองจ่ายกับทางโรงพยาบาลไปก่อน และนำเอกสารมาทำเรื่องเคลมค่ารักษาพยาบาลกับทางบริษัทประกัน อาจจะต้องรอว่าจะได้ค่าเคลมประกันคืนเป็นระยะเวลากี่วันนั้น โดยระยะเวลาในการรอคอย 15 วัน และ 90 วัน ตามเงื่อนไขการเคลม

รับเงินคืนภายใน 15 วัน

ในกรณีที่ไม่ต้องตรวจสอบประวัติเพิ่มเติม กรมธรรม์คุ้มครองได้ และโรคอยู่ภายใต้เงื่อนไขของกรมธรรม์ จะได้รับเงินคืนภายใน 15 วัน

รับเงินคืนภายใน 90 วัน

ในกรณีที่ต้องตรวจสอบประวัติเพิ่มเติม หลังจากประกันได้รับเอกสารยินยอมเปิดเผยประวัติ ประกันจะดำเนินการตรวจสอบภาวะโรคที่อาจเป็นมาก่อนประกันภัย และจะได้รับเงินคืนไม่เกิน 90 วัน

เคลมประกันสุขภาพไม่ได้ ต้องสำรองจ่ายเพราะอะไร ? 1,950 views 6 shares 1 like

ให้เราดูแลคุณสนใจติดต่อตัวแทน

ศุภาลัย กาบบัวทอง

บทความที่น่าสนใจอื่น ๆ

Social Media

ติดต่อสอบถาม

เคลมประกันสุขภาพไม่ได้ ต้องสำรองจ่ายเพราะอะไร ?
1,950 views 6 shares 1 like